EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA _______ DA COMARCA ________
(mínimo 10 espaços)
________, (nome, qualificação e residência), convivendo em união de fato com ________ ______________(qualificação do companheiro) desde ______(data - mínimo cinco anos) (ou, se for o caso, de cuja união nasceram os filhos em_ ), por seu procurador signatário, vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência para, de conformidade com o disposto no art. 57, § 2°, da Lei n° 6.015, de 31.12.1973, com a nova redação que lhe foi dada pelo art. 1° da Lei n° 6.216, de 30.06.1975, requerer a averbação no seu Registro de Nascimento constante da _____(Circunscrição ou Pretoria, n°____, livro ______ e fls. ______) do patronímico _________ de seu companheiro, em face da concordância do mesmo e após cumpridas as formalidades legais.
A requerente, na sociedade que freqüenta, é considerada e apresentada como esposa do seu companheiro ______, tanto assim que todos a conhecem como senhora__________ (o patronímico que pretende averbar), justificando-se, portanto, para evitar vexames ou conseqüências desagradáveis, o deferimento do pedido ora formulado a fim de possibilitar a legalização de seus documentos.
Termos em que Pede e Espera Deferimento
_________ de _________ de 20_____
Assinatura com n.º na OAB.