PROCURAÇÃO QUEIXA CRIME OU REPRESENTAÇÃO

(nome, qualificação e domicílio) nomeia e constitui seu bastante procurador o Dr. _______________ (nome, qualificação, número da inscrição na OAB e endereço do escritório), a quem concede os poderes da cláusula "ad judicia" e especiais, para o fim de apresentar queixa-crime, ou representação, na repartição policial competente, ou diretamente em juízo, contra (nome, qualificação e domicílio), como incurso no artigodo Código Penal, podendo, para exercer seu mister, usar de todos os recursos em direito admitidos, em qualquer instância ou tribunal, apresentar provas, requerer condenações, apelar, e substabelecer.

Local, data e assinatura do outorgante.