PROCURAÇÃO MANDADO DE SEGURANÇA

(nome, qualificação e domicílio) nomeia e constitui seu bastante procurador o Dr. ____________(nome, qualificação, inscrição na OAB e endereço do escritório), a quem concede poderes especiais para impetrar mandado de segurança contra ato de, praticando todos os atos necessários para o bom e cabal desempenho do presente mandato.

Local, data e assinatura do outorgante.