INQUÉRITO POLICIAL AÇÃO PENAL PÚBLICA CONDICIONADA À REPRESENTAÇÃO

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DR. DELEGADO DE POLÍCIA (OU EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO OU DR. PROMOTOR DE JUSTIÇA).

(mínimo 12 espaços)

(nome, qualificação e endereço), vem, com fulcro no art. 5º, § 4º do Código de Processo Penal, representar a Vossa Excelência, para que se instaure o competente inquérito policial para apuração do fato descrito a seguir:

1. __________, no dia ____, na localidade ou no bairro, desta Comarca______ (segue a descrição detalhada dos fatos).

2. Assim sendo, tendo incidido na penalidade prevista no art. ______ do Código Penal, que reclama representação do ofendido ou do seu representante legal para a propositura da ação penal pelo Ministério Público, apresenta-a, com o propósito de que Vossa Excelência determine abertura de inquérito policial para a apuração dos fatos, indicando, para alcançar este fim, o respectivo rol de testemunhas.

Local, data e assinatura do advogado.

Rol de testemunhas: