EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____VARA CÍVEL DA COMARCA _________
(mínimo 12 espaços)
________(nome, qualificação e residência), expõe e requer o seguinte:
1. O requerente quer propor uma ação possessória contra, seu vizinho, no imóvel denominado, localizado no município de ________
2. Acontece que nesta cidade não existe advogado (ou que o único advogado existente se recusa a patrocinar a causa, ou está impedido, ou não lhe merece inteira confiança).
Assim exposto, e com fundamento no art. 36, segunda parte, do Código de Processo Civil, requer a Vossa Excelência conceder licença ao requerente para postular em causa própria.
Espera deferimento.
Local, data e assinatura.